Heldere cliëntverslagen schrijven in de ggz: zes adviezen

Helder cliëntverslagen schrijven in de ggz is geen kleinigheid. Een goed verslag is objectief en concreet, en voldoet aan de AVG. Daarnaast is het beknopt, begrijpelijk en overzichtelijk. In de praktijk hebben hulpverleners weinig tijd voor het schrijven. Hoe zorg je dan toch voor een goed cliëntverslag? In dit artikel vind je onze zes belangrijkste adviezen.

Advies 1: Maak je verslag AVG-proof.

Cliënten hebben recht op bescherming van al hun persoonsgegevens. Dat betekent dat je niet zonder meer informatie over hen mag vastleggen en delen. De hoofdregel van de AVG: je mag in je verslaglegging en andere teksten over cliënten en de hulpverlening alleen informatie opnemen die noodzakelijk is voor de hulpverlening.

Hoe bepaal je wat je wel en niet opschrijft? De volgende vragen kunnen je helpen:

  • Welke persoonsgegevens dragen bij aan het stellen van de juiste diagnose?
  • Welke persoonsgegevens zijn noodzakelijk voor een professionele behandeling?
  • Wat moet een collega met wie je samenwerkt weten?
  • Als een cliënt over bijvoorbeeld tien jaar terugkomt voor geestelijke gezondheidszorg, wat wil een behandelaar dan in het verslag teruglezen?

Wat mag je niet vastleggen?
Gevoelige persoonsgegevens mag je niet vastleggen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan gegevens over iemands herkomst, geloof, seksuele geaardheid, genetische aanleg en voorgeschiedenis. Ook gegevens over iemands criminele verleden of strafblad mag je niet vastleggen, tenzij dat absoluut noodzakelijk is voor de hulpverlening.

Wat mag je vaak wel, soms niet vastleggen?
Je mag als hulpverlener in de ggz vanzelfsprekend noteren hoe het met iemands actuele psychische gezondheid gesteld is. Ook over de somatiek, de lichamelijke gezondheid, mag je veel vastleggen. Tenslotte kunnen lichamelijke aandoeningen en beperkingen de psyche beïnvloeden. Een traag werkende schildklier bijvoorbeeld, kan de oorzaak zijn van ernstige vermoeidheid of een depressie.

Voor met name psychiatrische patiënten geldt dat het vermelden van de somatiek essentieel is. Vaak worden zij behandeld met medicatie die invloed heeft op hun lichamelijk welbevinden. Het kan voorkomen dat de psychofarmaca en de medicatie voor somatische klachten die zij innemen, invloed hebben op elkaar.

Welke informatie mag je delen?
Je mag alleen informatie over cliënten en de hulpverlening delen als dat noodzakelijk is voor de hulpverlening. Werk je in een team en begeleid je samen een cliënt of groep cliënten, dan kun je persoonsgegevens met de collega’s in je team delen. Maar dan alleen als de collega’s direct betrokken zijn bij de hulpverlening aan een bepaalde cliënt.

Je mag informatie die je hebt vastgelegd over cliënten niet zomaar delen met collega’s van buiten je organisatie die niet direct betrokken zijn bij de cliënt. Daarvoor heb je toestemming nodig van de cliënt. Dat ligt anders als er een wettelijke plicht geldt om informatie te delen, bijvoorbeeld in sommige ernstige situaties die vallen onder de Wvggz.

Belangrijk is dat je altijd kunt aangeven waarom je een beslissing hebt genomen om informatie wel of niet te delen. Mocht er ooit een klacht worden ingediend, dan moet je je keuze om informatie wel of niet te delen met andere betrokkenen kunnen verantwoorden tegenover een forum van beroepsgenoten of bij een tucht- of toetsingscommissie.

Wat moet je altijd vastleggen en delen?
In sommige situaties ben je verplicht om bijzondere persoonsgegevens vast te leggen en te delen. Namelijk als dit noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de cliënt zelf of voor de omgeving te voorkomen of te bestrijden (het zogenoemde ‘ernstig nadeel’). Dit is bijvoorbeeld het geval bij het vermoeden van huiselijk geweld, seksueel misbruik, suïcideplannen of terrorisme. De hulpverlener moet daarvoor zijn medisch beroepsgeheim doorbreken.

Advies 2: Schrijf objectief en concreet.

Objectief schrijven betekent noteren wat je waarneemt. Je beschrijft je cliënten en hun situatie dus zo feitelijk en concreet mogelijk, zonder je mening te geven of te interpreteren. Wat je persoonlijk over een bepaalde situatie denkt of voelt, laat je buiten beschouwing. Ook je eigen voorkeuren of vooroordelen mogen niet in de beschrijving doorschemeren.

Waarom moet je objectief schrijven als je in de ggz werkt? Het is risicovol om subjectieve informatie over cliënten vast te leggen in een rapportage omdat die een eigen leven kan gaan leiden. Een collega kan bijvoorbeeld een interpretatie uit een rapportage overnemen alsof het een feit betreft. Soms worden een of meer documenten uit zo’n dossier opgevraagd door de rechtbank, een officier van justitie of een andere betrokken partij. Dan wil je geen gekleurde informatie hebben aangeleverd, want daarmee kun je cliënten in de problemen brengen.

Daarnaast hebben cliënten het recht om hun eigen medisch dossier in te zien. Als zij hun dossier opvragen en er staat iets in wat je verkeerd hebt geïnterpreteerd, kan daarover gemakkelijk een conflict ontstaan. Dat kan de behandelrelatie verstoren. We geven een aantal richtlijnen:

Schrijf feitelijk en interpreteer niet.
Noteer alleen wat je concreet waarneemt, en niet hoe je dit interpreteert. Twee voorbeelden:

Subjectief: ‘De cliënt is boos.’
Objectief: ‘De cliënt slaat twee keer met haar vuist op tafel en verheft haar stem.’

Subjectief: ‘De heer Van Dam is verlegen en in zichzelf gekeerd.’
Objectief: ‘De heer Van Dam maakt geen oogcontact tijdens het gesprek.’

Gebruik de eigen woorden van de cliënt.
Je schrijft objectief als je weergeeft wat de ander gezegd heeft. Bijvoorbeeld:

‘Mevrouw geeft aan dat ze het moeilijk vindt om over haar jeugd te praten.’
‘Cliënt zegt heel blij te zijn met het resultaat van het onderzoek.

Vermijd het woord ‘zou’.
Met dit woord geef je al snel de indruk dat de cliënt niet de waarheid spreekt. Bijvoorbeeld:

‘De cliënt zou in 2020 beroofd zijn.’

Beter is:

Cliënt geeft aan dat hij in 2020 beroofd is.’

Benoem je eigen ervaring.
Soms kan het juist goed zijn om je subjectieve ervaring te beschrijven. Maar dan wel op voorwaarde dat je duidelijk aangeeft dat het om jouw eigen beleving gaat. Bijvoorbeeld:

‘Meneer kijkt vijf keer uit het raam en kijkt meerdere keren op zijn horloge. Dat roept bij mij een gevoel van irritatie op.’

‘Het meisje maakt op mij een teruggetrokken, angstige indruk. Hierover heb ik zorgen.’

Advies 3: Maak je verslag volledig en beknopt.

Wanneer is een cliëntverslag volledig en beknopt? Een verslag is volledig als er alle informatie in staat die nodig is voor de hulpverlening door jou en eventueel collega’s die ook direct betrokken zijn. We spreken van een beknopte rapportage als er geen overbodige informatie in staat en als het verslag geen onnodige herhaling bevat.

Een valkuil is om verslagen te lang te maken. In de praktijk zien we dat hulpverleners de rapportages soms gebruiken om de sessie als het ware van zich af te schrijven. Ze noteren dan alles en beperken zich niet tot de essentie. Het resultaat: een ongestructureerd verhaal dat minder makkelijk leest.

Een Franse schrijver noteerde in de zeventiende eeuw: ‘Ik schrijf je een lange brief, want ik had geen tijd voor een korte.’ Een beknopt cliëntverslag of een kernachtige brief schrijven is een stuk lastiger dan een uitgebreide tekst waarin je alles vermeldt wat in je opkomt.

Advies 4: Formuleer begrijpelijk en correct.

 We komen het vaak tegen in cliëntverslagen, verwijsbrieven en e-mails: moeilijke en vage taal. Jammer, want dat maakt het meestal lastiger om de tekst te lezen. Bovendien bestaat de kans dat de boodschap anders overkomt dan je bedoelt. Hoe zorg je voor een heldere schrijfstijl? Je vind hier een aantal richtlijnen.

Maak je zinnen kort en eenvoudig
Veel schrijvers produceren ongemerkt lange zinnen. Dat komt doordat ze veel informatie tegelijk kwijt willen. Daardoor moeten lezers zinnen soms opnieuw lezen. Vuistregel: maak je zinnen niet langer dan twee regels.

 Gebruik eigentijdse en beknopte taal
Woorden als indien, tevens, betreffende, inzake, teneinde, omtrent en derhalve zijn ouderwets en geven je tekst snel een stoffige uitstraling. Je kunt ze makkelijk vervangen door als, ook, over, om en daarom. We adviseren je om ook voorzetseluitdrukkingen als met betrekking tot en ten behoeve van te vermijden. Dit zijn combinaties van voorzetsels die te vervangen zijn door één voorzetsel. In onze voorbeelden: over en voor. Sommige schrijvers gebruiken ze om hun teksten meer vulling te geven. Het werkt juist averechts: het cliëntverslag of de e-mail wordt gevuld met lucht.

Pas op met vaktaal
In de ggz wordt vaak vaktaal gebruikt. Veelvoorkomende vaktermen zijn bijvoorbeeld diagnostiek, indicatie, zorgpad, DSM-5 en e-health. Mag je zulke woorden in je verslag gebruiken? De vraag is niet met een simpel ja of nee te beantwoorden, want het hangt van je lezerspubliek af.

Is de lezer bekend met de vakterm? Dan kun je deze gerust gebruiken. Zijn de vaktaalwoorden voor een hulpverlener buiten je vakgebied niet duidelijk? Of wil je het verslag begrijpelijk maken voor cliënten? Dan doe je er goed aan om de vakterm de eerste keer toe te lichten. Daarna kun je de term gebruiken, omdat hij wel lekker beknopt is.

 Kies voor actieve stijl
Een passieve stijl, ook wel lijdende vorm genoemd, kenmerkt zich door de hulpwerkwoorden worden of zijn, in combinatie met een voltooid deelwoord. Door deze stijl verschuift de handelende instantie naar de achtergrond. Dat maakt teksten vaak onpersoonlijk en vaag. In een cliëntverslag is het juist belangrijk te weten wie iets doet.

Gebruik dus waar mogelijke de actieve stijl: noem degene die iets doet.

Voorbeeld: De politie werd deze maand drie keer ingeschakeld.
Beter: De buren schakelden deze maand drie keer de politie in.
Of: De cliënt schakelde deze maand drie keer de politie in.

Voorbeeld: De hulpverlening wordt besproken met de cliënt.
Beter: Ik bespreek de hulpverlening met de cliënt.
Of: De sociaalpsychiatrisch verpleegkundige bespreekt de hulpverlening met de cliënt.

Vermijd telegramstijl
Telegramstijl kun je als schrijver zelf meestal wel duiden, wanneer de situatie van cliënten je nog helder voor ogen staat. Maar in de loop van de tijd kan deze stijl steeds raadselachtiger worden. Dat geldt zeker voor een collega die je cliëntverslag leest.

Wat betekent ‘Overleg mevrouw gehad’? Bedoel je ‘overleg met mevrouw’ of ‘over mevrouw’? Waarover ging het overleg dan? En wanneer vond het plaats? En wat betekent: ‘Onderzoek: gz-psycholoog’? Moet het onderzoek nog plaatsvinden of zit een rapportage van het onderzoek als bijlage bij jouw verslag?

Formuleer zoveel mogelijk in volledige zinnen: compleet met een onderwerp en een werkwoord.

Controleer je tekst op typ- en spelfouten
Een foutje in spelling of grammatica is natuurlijk niet zo erg. Het maakt je tekst niet direct onduidelijk. Het nadeel is dat zulke fouten je geloofwaardigheid kunnen aantasten. Sommige lezers denken: als de schrijver net zo zorgvuldig is geweest met de inhoud van het verslag als met de spelling …. Daarnaast leiden taalfouten af en zijn ze voor sommige lezers een bron van ergernis.

Advies 5: Maak je cliëntverslag overzichtelijk

De meeste mensen lezen een tekst niet meer automatisch van begin tot eind. Ze scannen: Waar gaat het precies over? Wat kan ik verwachten of wat verwacht de schrijver van mij? Wat zijn hoofdzaken en wat is detailinformatie?

Als de opbouw van je verslag of e-mail duidelijk zichtbaar is, kan de lezer je tekst makkelijker snellezen. Bovendien heb je daar zelf ook plezier van. Want op het moment dat je later je verslag nog eens naleest om de draad van het cliënttraject weer op te pakken, zul je informatie veel makkelijker terugvinden. Hoe maak je je tekst dan overzichtelijk?

Begin met de kernboodschap
Veel schrijvers hebben de gewoonte om in hun tekst hun redenering te laten zien. Ze beschrijven bijvoorbeeld wat er allemaal is besproken in een contactmoment, welke problemen er zijn, welke oplossingen er bekeken zijn en welke conclusie daaruit is getrokken. Zo hebben ze het geleerd in hun opleiding. Herkenbaar?

Wij zijn voorstander van het piramideprincipe: zet de kernboodschap voorop. Dat betekent dat je onder elk kopje van je cliëntverslag zo snel mogelijk de belangrijkste informatie presenteert. Daarna volgen andere gegevens in volgorde van belangrijkheid. Hoe ziet een kernboodschap er dan uit? Enkele voorbeelden:

  • Cliënt heeft de begeleiding afgebroken.
  • De eetstoornis van mevrouw is in remissie.
  • Een onderzoek naar ASS is gewenst.
  • Meneer heeft een burn-out.

Voor een brief of e-mail geldt hetzelfde: geef meteen na je inleiding de kernboodschap. Detailinformatie die niet per se nodig is, maar misschien wel interessant voor de lezer, kun je als bijlage opnemen. Steeds meer organisaties kiezen voor communicatie volgens het piramideprincipe.

Kies voor korte alinea’s met kernzinnen en witregels
Een alinea is een tekstblokje dat over één deelonderwerp gaat. Binnen de alinea zijn de zinnen achter elkaar getypt, dus ze beginnen niet elke keer op een nieuwe regel. Een alinea bestaat uit minimaal twee zinnen. Je kunt een alinea het best beperken tot maximaal acht regels, zodat de informatie behapbaar blijft.

Aan het eind van een alinea kun je het best een witregel invoegen. Op die manier is glashelder wanneer een informatieblokje is afgerond en wanneer er een nieuw deelonderwerp volgt.

Gebruik structuurwoorden
Wie een samenhangende tekst wil schrijven, kan niet om het gebruik van structuurwoorden heen. Ze worden ook wel signaalwoorden genoemd. Het gaat hier om woorden die duidelijk maken wat het verband is tussen zinnen. Ze kunnen ook de opbouw van een tekst aangeven of de manier waarop een redenering is opgebouwd. Daarmee kan de lezer de informatie meestal beter duiden.

Voorbeelden van structuurwoorden:

  • Opsomming -> ten eerste, ten tweede, ook, bovendien, daarnaast, verder …
  • Reden/oorzaak -> omdat, daarom, want, om deze reden, dus, daardoor …
  • Tegenstelling -> maar, hoewel, ondanks, toch …
  • Tijd -> eerst, daarna, daarop, intussen, nadat, toen …

 Zet tussenkopjes in
Informatieve kopjes maken het lezen makkelijker. Je ziet daarmee snel hoe de tekst is opgebouwd en kunt gericht zoeken naar informatie,

Veel ggz-instellingen gebruiken vaste formats voor cliëntverslagen en formele brieven. Dat betekent dat er een vaste tekstopbouw is en vaak ook dat er vaste kopjes zijn. Het voordeel voor jou als schrijver is gemak: je hoeft niet elke keer opnieuw na te denken over de opbouw en de kopjes. Voordeel voor de lezers is dat zij weten wat zij kunnen verwachten, als ze vertrouwd zijn met het format, en de tekst snel kunnen scannen.

Soms kan het handig zijn om binnen een onderdeel van een verslag ook subkopjes te gebruiken. Dat zijn kopjes van een lager niveau dan tussenkopjes. Vooral bij intakeverslagen zien we dat onder kopjes als Biografie en Beloop grote hoeveelheden tekst staan. Door de omvang van de beschrijving en vaak ook het ontbreken van een alinea-indeling met witregels, is de tekst vaak lastig te lezen. Per deelonderwerp kun je een apart subkopje gebruiken.

Gebruik opsommingen
Met puntsgewijze opsommingen maak je je teksten overzichtelijker. De informatie springt er bij het lezen uit en is makkelijk terug te vinden. De lezer ziet meestal in één oogopslag dat je een bepaalde hoeveelheid zaken presenteert.

Advies 6: Pak je schrijftaak handig aan

De tijd die je beschikbaar hebt voor het verslagleggen is waarschijnlijk beperkt. Misschien worstel je met schrijven en heb je de neiging om het uit te stellen. Wij coachen regelmatig medewerkers in de ggz die een flinke achterstand in de verslaglegging hebben.

Schrijven is niet eenvoudig. Veel schrijvers lopen vast doordat ze hun cliëntverslag of brief meteen ‘goed’ in het document willen hebben. Dat komt doordat ze dan multitasken, en daartoe is ons brein helemaal niet in staat. Wij adviseren je om je schrijfwerk in drie stappen te doen:

Noteer eerst kernwoorden
Voor je verslagen werk je waarschijnlijk met vaste formats. Dat kan ook gelden voor bepaalde e-mails en brieven. Ga niet meteen onder het eerste het beste kopje typen, maar noteer eerst bij elk kopje van het format een paar kernwoorden of telegramzinnen. Zo heb je overzicht; je weet welke informatie waar moet staan. Heb je de kernwoorden ingevuld, neem dan even de tijd om na te denken:

  • Staat bij elkaar wat bij elkaar hoort?
  • Staan de kernwoorden of korte zinnen in de juiste volgorde?
  • Kun je dingen schrappen?
  • Kun je bepaalde onderwerpen beter onder een ander kopje plaatsen?
  • Waar plaats je informatie die nergens onder lijkt te passen?

‘Ja, maar daar heb ik geen tijd voor, hoor!’ roepen de deelnemers soms in onze trainingen. Terwijl het maar een paar minuutjes hoeft te kosten om je kernwoorden te overdenken. Uiteindelijk bespaar je hiermee alleen maar tijd. Als je begint met kernwoorden te noteren, hoef je achteraf namelijk weinig of geen tekstblokken meer te verplaatsen. Bovendien bepaal je van tevoren wat je wel en niet noteert in het cliëntverslag. De kans is minder groot dat je te veel opschrijft en dat je later alinea’s moet weggooien.

Schrijf dan met vaart het concept
Schrijf je conceptversie zo snel mogelijk. Belangrijk daarbij is dat je je niet druk maakt om de formulering en de vaart erin houdt. Op deze manier kun je je helemaal richten op de inhoud van je verslag of andere tekst. Je zult zien dat dat je zo veel tijd bespaart.

Voorwaarde voor het doorschrijven is natuurlijk dat je niet wordt gestoord. Kies dus een rustige plek als dat kan en zet je telefoon op stil.

Werk pas daarna je tekst af.
Is je conceptverslag klaar, dan kun je dit het best even laten liggen. Wissel van taak en pak daarna de draad weer op. Heb je weinig of geen tijd om de tekst weg te leggen, doe dan iets wat om beweging vraagt: een kop koffie pakken, je handen wassen of even staan. Daarna heb je waarschijnlijk een frissere blik op je cliëntverslag, brief of e-mail.

Met zo’n frisse blik zie je sneller waar de tekst nog moet worden aangepast. Waar pas je je tekst dan op aan? Je kunt op verschillende zaken letten:

  •  Staat de belangrijkste informatie erin? Kan ik overbodige informatie schrappen?
  • Kan ik witregels of kopjes toevoegen om de opbouw zichtbaar te maken?
  • Leest de tekst makkelijk? Kan ik lange zinnen splitsen? Zijn korte zinnetjes voldoende duidelijk?
  • Zitten er typ- of spelfouten in de tekst?